Laringe

En el adulto la laringe mide cerca de 5 a 7 cm (es más corta en las mujeres) y descansa opuesta a la cuarta, quinta y sexta vértebras cervicales. Además de tener propiedades de esfínter, la laringe también contiene al órgano de la fonación.

El Vestíbulo es la porción de la cavidad de la laringe sobre las cuerdas vocales y está limitada anteriormente por la epiglotis, posteriormente por los cartílagos aritenoides y el músculo interaritenoideo y a cada lado por los repliegues ariepiglóticos.

Los dos tercios anteriores de la rima glotidis o glotis están limitados por las cuerdas vocales y el tercio posterior por el aritenoides. Los dos tercios anteriores de la glotis tienen forma triangular y el tercio posterior es rectangular debido a la anatomía de los cartílagos aritenoides.

CARTILAGOS
La laringe esta formada por nueve cartílagos:

• Tres impares:el tiroides, la epiglotis, y el cricoides.
• Tres pares: los aritenoides, los corniculados y los cuneiformes.

El Cartílago tiroides: Consta de dos láminas de 3 cm de largo que se fusionan anteriormente para formar la prominencia laríngea o nuez de Adán. Los bordes libres posteriores se proyectan en los cuernos superiores e inferiores. Los cuernos superiores del cartílago tiroides son punto de referencia anatómica para el bloqueo del nervio laringeo superior. Los cuernos inferiores se articulan con el cartílago cricoides.

La epiglotis, un cartílago único de forma oval, descansa detrás de la base de la lengua y el hueso hioides. Su margen inferior se une por medio del ligamento tiroepiglótico a la base del cartílago tiroides. La epiglotis también se une a la lengua mediante los pliegues (lateral y medial) glosoepliglóticos. La depresión a ambos lados de los pliegues glosoepiglóticos se denomina vallécula. El ligamento hioepiglótico conecta la superficie anterior de la epiglotis a la superficie posterior del cuerpo del hueso hioides.

El cartílago cricoides tiene forma de anillo de sello. El arco anterior mide 5 a 7 mm de alto, mientras que en su segmento posterior, la lámina, mide de 20 a 30 mm. El cricoides se puede palpar con facilidad inmediatamente por debajo del cartilago tiroides al cual se une por medio de la membrana cricotiroidea, punto de referencia para la cricotiroidotomia, ventilación transtraqueal, intubación retrograda, así como para la inyección translaríngea de anestésicos locales. El borde superior del cricoides se encuentra a aproximadamente 15 mm de las cuerdas vocales verdaderas. El margen inferior del cricoides está a nivel de la sexta vértebra cervical, se une a la traquea por medio del ligamento cricotraqueal, sitio opcional para intubaciones retrógradas. El cricoides, gracias a su forma de anillo completo, sirve para comprimir posteriormente el esófago contra los cuerpos vertebrales (maniobra de Sellick) disminuyendo el riesgo de regurgitación y de aspiración pulmonar.

El hueso hioides se localiza entre la mandíbula y la laringe a nivel de la tercera vértebra cervical. El hueso hiodes no forma parte de la laringe pero ayuda a mantenerla en posición y la eleva durante la deglución y la fonación.

Los cartílagos aritenoides tienen forma de pirámide y se articulan con el aspecto superior del cartílago cricoides.

Los cartílagos corniculados y cuneiformes se articulan con la parte superior del aritenoides en continuidad con el pliegue ariepiglótico para formar dos prominencias en la parte posterior de la rima glotidis.

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Las cuerdas vocales verdaderas son pliegues de membrana mucosa que se extienden desde la mitad anterior del cartílago tiroides hasta los procesos vocales de los cartílagos aritenoides. Las cuerdas vocales falsas se unen ligeramente superior a las anteriores en los procesos verticales de los aritenoides. El espacio existente entre ambas constituyen los ventrículos laríngeos.

La visión tanto mediante laringoscopio como de fibroscopio que obtenemos de la laringe es la siguiente:

La laringe esta inervada por los nervios laríngeos superiores y laríngeos recurrentes, ambos ramas del vago. El nervio laríngeo superior, a la altura del hueso hioides, se divide en dos ramas, una rama interna sensitiva y una rama externa motora. La rama interna sensitiva perfora la membrana tirohiodea a nivel del asta mayor de cartilago tiroides para luego dividirse en ramas superiores e inferiores. Las ramas superiores del nervio laríngeo superior interno inervan la vallécula, la superficie posterior de la epiglotis y los senos piriformes. Las ramas inferiores suplen la sensibilidad de las cuerdas verdaderas. Algunas de sus ramas terminales se unen con ramas ascendentes del nervio laríngeo recurrente ipsilateral. La rama externa motora del nervio laríngeo superior inerva el musculo cricotiroideo.

La inervación sensitiva de la superficie anterior de la epiglotis está dada por el nervio glosofaríngeo.

El nervio laríngeo recurrente inerva todos los músculos intrínsecos a excepción del cricotiroideo. El laríngeo recurrente también suple la sensibilidad de la membrana mucosa debajo de las cuerdas vocales y la mucosa traqueal. Los nervios laríngeos recurrentes envían ramas anastomóticas a los plexos cardiacos y aórticos. Estas anastomosis explican en parte los cambios hemodinámicos que se producen durante la manipulación de la vía aérea.

La abertura de la glotis ocurre solo a nivel de las cuerdas vocales verdaderas. Durante la inspiración normal, las cuerdas vocales están abducidas y la rima glotidis tiene forma triangular. El diámetro sagital promedio de la glotis es de 23 mm en el hombre adulto y de 17 mm en la mujer adulta. La distancia entre el proceso vocal cuando las cuerdas están abducidas es de cerca de 19 mm en el hombre y 12 mm en las mujeres. En inspiración forzada las cuerdas vocales están abducidas al máximo y la forma triangular de la glotis se convierte en una forma de diamante. Así la intubación con el paciente despierto se facilita cuando el paciente inspira profundamente. En expiración las cuerdas vocales están adducidas, dejando una abertura pequeña entre ellas facilitando así la fonación.

El cierre de la glotis puede ocurrir en tres niveles diferentes: a nivel de las cuerdas vocales verdaderas (cierre de la rima glotidis), a nivel de las cuerdas vocales falsas (cierre del surco vestibular) y a nivel de los pliegues ariepiglóticos (cierre de la apertura laríngea). El reflejo del cierre glótico protege el árbol bronquial del paso de sólidos y líquidos. Este reflejo ocurre por estimulación de los nervios laríngeos superiores.

El laringoespasmo es un reflejo potencialmente fatal, en el cual la estimulación intensa de los nervios laríngeos superiores desencadena una reacción adductora prolongada que persiste hasta después de haberse interrumpido el estimulo. Durante el laringoespasmo se cierran las cuerdas vocales verdaderas, las cuerdas vocales falsas y los pliegues ariepiglóticos.

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