Cáncer de Laringe e Hipofaringe

♦ marzo 8, 2012 ♦ Deja un comentario


El conocimiento anatómico de este órgano es importante para el diagnóstico y tratamiento de las lesiones malignas que en él asientan. Ello es debido a que, dependiendo de su localización, el estudio diagnóstico, comportamiento y tratamiento son diferentes. Es probable que en ello tenga mucho que ver el origen embriológico distinto de las partes que lo integran, así como el componente linfático mayoritario de uno de ellos.

Así, podemos afirmar que el cáncer laríngeo se presenta como enfermedades diferentes en un mismo órgano, dependiendo de su localización.

La laringe se divide en tres compartimentos:

    a) La Supraglotis, que se extiende desde el ventrículo hasta el Apex de la Epiglotis y la integran el cartílago mencionado, los cartílagos aritenoides y los de Santorini o cuneiformes

    Internamente, las cuerdas vocales falsas o bandas ventriculares son elementos importantes. Los cartílagos, con los ligamentos y los músculos intrínsecos tapizados por la mucosa, que no es sino la continuidad de la faríngea, totalizan la anatomía de este importante compartimento que se diferencia de los otros por su origen embriológico y su abundante red linfática

    La inerva el nervio laríngeo superior, rama del Vago o X Par Craneal, e interviene en el mecanismo de la deglución.

    b) El compartimento medio o Glótico tiene como límite superior la banda ventricular o cuerda falsa y la parte inferior está dada por la cuerda vocal verdadera que lo separa de la Subglotis. La ausencia de submucosa de las cuerdas vocales verdaderas les da la apariencia blanca perlada al examen. Están inervadas por el nervio recurrente, rama también del Vago o X Par Craneal, que inerva los músculos intrínsecos de la laringe.

    Este nervio tiene una función importante en el mecanismo de la producción de la voz; cualquier lesión en él determina problemas disfónicos o afónicos, dependiendo si el nervio sólo ha sido traumado en la manipulación quirúrgica (usualmente en la cirugía de la glándula tiroides) o si ha sido seccionado iatrogénicamente o por compromiso tumoral.

    El espacio glótico o glotis es el comprendido entre ambas cuerdas vocales verdaderas y se llama comisura anterior y posterior a los puntos de encuentro de ambas cuerdas.

    c) El compartimento inferior o Subglótico es el área comprendida entre la parte inferior de la cuerda vocal y el primer anillo traqueal, y sus paredes están forradas por la membrana que cubre el cartílago cricoides.

    El sistema linfático laríngeo está bastante bien desarrollado, excepto en las cuerdas vocales verdaderas, siendo más amplio a nivel del compartimento superior o supraglótico.

HISTOPATOLOGÍA

La mayoría de tumores que se desarrollan en este órgano son carcinomas epidermoides bien diferenciados. Algunas veces son adenocarcinomas, que se originan en las glándulas mucosas salivales menores y que devienen en carcinoma mucoepidermoide y carcinomas adeno-quísticos. El componente de tejido conectivo puede dar origen a sarcomas en su variedad de fibrosarcomas o rabdomio-sarcomas, linfomas y plasmocitomas pueden desarrollarse, aunque muy raramente. Más frecuentes son los tumores benignos originados en el tejido cartilaginoso, que dan origen a los condromas, con sus efectos deformantes locales

MEDIOS DIAGNÓSTICOS

Actualmente, el uso de la microcirugía, laringoscopía y la nasofibro-laringoscopía permiten hacer estudios precisos, tanto de la anatomía como fisiología de la endolaringe y toma de muestras, así como eliminación de tumores benignos sin alteraciones mayores de las zonas afectadas, permitiendo su estadificación correcta.

A pesar de estos innegables avances, jamás deberá descartarse la Laringoscopía indirecta como examen diagnóstico inicial en cualquier tipo de patología laríngea.

EPIDEMIOLOGÍA

El consumo de tabaco, en la forma de cigarrillos, asociado al alcohol, es factor predominante en el desarrollo de la enfermedad; su frecuencia de presentación, predominantemente masculina, en una proporción de 5 a 1 es, sin lugar a dudas, factor aceptado universalmente, aunque el uso del tabaco en el sexo femenino ha disminuido notablemente esta brecha (86-50-70).

La leucoplasia de las cuerdas vocales se considera como precursora del cáncer laríngeo, siendo factores causales los mismos que determinan la enfermedad.

Aunque el tabaco es el más importante elemento etiológico, no deja de tener igual valor la inhalación de polvo tóxico, como el asbesto y la contaminación ambiental en el centro de trabajo o lugar donde se vive.

Un estudio hecho por Hedberg et. al., demuestra la asociación de consumo de alcohol y desarrollo de cáncer laríngeo, considerándolo como agente carcinogenético.

De Vicentis M. et. al., sostiene que la queratosis frecuentemente precede a la aparición del cáncer, indicando así que ambas alteraciones tienen un común denominador. En un estudio de 120 pacientes con queratosis, con factores de riesgo (tabaco, sexo, actividad laboral, consumo de alcohol y uso de las cuerdas vocales), constató esta realidad. Confirma así un importante factor, que la queratosis acompañada de displasia es la que sigue ese patrón, lo que no sucede con la queratosis sin displasia (39).

La predominancia en el sexo masculino, entre las edades de 40 a 70 años y casi absoluta mayoría de tumores epidermoides, son hechos dignos a considerar (146).

LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN

Tiene suma importancia el determinar dónde asienta la lesión primaria, es decir, en cuál de los compartimentos en que anató-micamente está dividida la laringe.

Parece increíble que, en un espacio tan pequeño, de 9 a 10 cm, que es el tamaño longitudinal del órgano, puedan desarrollarse tumores malignos de un comportamiento con frecuencia y pronóstico tan diferentes.

CÁNCER SUPRAGLÓTICO

El cáncer desarrollado en la Región Supraglótica sigue en frecuencia de presentación al cáncer glótico, que es el más común. Usualmente exofítico, con tendencia a extenderse hacia arriba o lateralmente, lo hace rápidamente, con agresividad superior a la del cáncer glótico.

Otra de sus características saltantes es su tendencia metastasiante linfática, que muchas veces es el primer indicio de su presencia.

Algunas teorías que tratarían de explicar este comportamiento disímil al de su contraparte glótica es que su red linfática es mucho más desarrollada y que embriológicamente su origen es el mismo que el de la hipofaringe, diferente al de la glotis.

La sintomatología es disfagia, la cual marchará de acuerdo al tamaño del tumor. La disfonía no es síntoma que acompañe a estas lesiones, salvo que el crecimiento del tumor haya invadido la región glótica. La otra manifestación a considerar es la presencia de ganglio metastásico en la cadena yugular, que algunas veces precede a la aparición de síntomas de la lesión primaria.

Confirmado el diagnóstico por los medios habituales de laringoscopía indirecta, nasofibrolaringoscopía, biopsia y tomografía axial, podemos determinar el estadiaje y planear el tratamiento respectivo.

CÁNCER GLÓTICO

A diferencia del cáncer supraglótico, cuya sintomatología se presenta tardíamente, es decir, cuando el tumor localmente es grande o con metástasis linfática palpable, el cáncer glótico tiene síntomas más tempranos y la ronquera es lo llamativo. Es clásico considerar la ronquera en un hombre que pasa los 50 años, usualmente fumador crónico y que no cede al tratamiento médico a corto plazo, como síntoma de un paciente portador de cáncer glótico, mientras no se demuestre lo contrario.

Exámenes complementarios de laringoscopía indirecta deben ser seguidos de laringoscopía directa con biopsia concomitante. Disminución de movimiento de la cuerda vocal indica infiltración tumoral subyacente o engrosamiento e induración de la mucosa. La tomografía axial o la resonancia magnética nos ayudarán a determinar la extensión subglótica o en tejido paralaríngeo y determinar la conducta terapéutica a seguir.

El carcinoma glótico es el más común de las tres localizaciones, alcanzando 80% a 85%; el supraglótico el 10% o 15% y el subglótico al 1% o 0,5%.

El síntoma de disfonía en una lesión no tratada será seguida de disnea progresiva, que puede llevar a la asfixia si no hay tiempo para una traqueostomía (70-83-88).

La frecuencia metastásica a ganglios cervicales es baja, alcanzando entre el 10% ó 15%; por ello, la disección electiva del cuello no se recomienda, ni siquiera la localizada disección yugular.

El cáncer laríngeo de localización glótica es el más curable de todas las lesiones que asientan en el aparato aéreo digestivo superior, cuando se trata adecuadamente.

CÁNCER SUBGLÓTICO

La frecuencia de presentación de esta localización del tumor laríngeo es tan escasa que la bibliografía sobre el tema es mínima.
Cuando se presenta, usualmente se constata que no es sino extensión de lesión primaria en cuerda vocal verdadera.
Los síntomas son: disminución del pasaje de aire y, eventualmente, asfixia.

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TRATAMIENTO

Basado en el Estadiaje correspondiente, el tratamiento utiliza los dos métodos convencionales, Cirugía y Radioterapia. En años recientes y en casos irresecables quirúrgicamente, se está utilizando la quimioterapia en su modalidad adyuvante y neo-adyuvante, complementando la cirugía de rescate y radioterapia.

En el tratamiento, debemos considerar la función de la laringe y la importancia de preservar la voz, elemento vital para la calidad de vida, que a todo paciente debe dársele, además de la curación de la enfermedad. Laringuectomías parciales, preconizadas por Ogura, en la década del 50, han llegado a ser, al presente, una meta que ha conseguido crear conciencia universal. Es por ello que todos los exámenes clínicos y auxiliares deben ser utilizados para precisar la exacta localización del tumor y tratar de curar la enfermedad con el menor daño posible al tejido normal, preservando partes vitales para la fonación y deglución.

No solamente el estudio y plan operativo debe ser evaluado cuidadosamente, sino también hay que considerar la edad del paciente, su estado mental, su probable sobrevida, ocupación, posición económica y ayuda familiar que pueda tener.

Todo ello, conociendo la morbilidad que la cirugía conservadora determina; la alternancia es mantener el lenguaje y deglución o pérdida total de la voz.

CÁNCER SUPRAGLÓTICO

Lesiones clasificadas como T1 (epiglotis) pueden ser extirpadas con seguridad por vía transoral, usando Rayos Láser. Esa misma vía podrá usarse en lesiones que comprometen la epiglotis y cuerda vocal falsa, efectuando laringuectomía horizontal subtotal o supraglótica.

En lesiones T2 que comprometen epiglotis, cuerda vocal falsa y verdadera, pero que conserva su motilidad, se utiliza la técnica de resección de tres cuartas partes de laringe, es decir, laringuectomía subtotal horizontal, seguida de reconstrucción de la cuerda verdadera eliminada.

En lesiones T3 que comprometen la epiglotis con extensión al espacio pre-epiglótico, la laringuectomía total horizontal es lo indicado.

Pero, si la epiglotis está comprometida, el seno piriforme, así como los repliegues aritenoepiglóticos por encima de la cuerda vocal verdadera, se utilizará la técnica de la laringofaringuectomía parcial.

Siempre con lesiones T3, con fijación de cuerda vocal, se indicará laringuectomía total. Lo mismo cuando hay compromiso de área post-cricoidea.

En lesiones T4, la laringuectomía total es lo indicado, asociada a la faringuectomía parcial cuando se extiende a fosa piriforme o repliegues ariteno- epiglóticos. Cuando existe compromiso de tejido blando fuera de la laringe, debe acompañarse de Disección Radical del cuello.

Para la técnica quirúrgica de la laringuectomía subtotal horizontal, la mejor vía de abordaje es la Faringostomía lateral por debajo del hueso hioides.

La reconstrucción se hace suturando el pericondrio tiroideo a la parte cruenta de la base de la lengua. Se efectúa miotomía cricofaríngea para evitar insuficiencia glótica postquirúrgica.

En caso de laringuectomía de tres cuartos, se reconstruye la cuerda vocal verdadera utilizando cartílago tiroideo, se cubre el cartílago con un colgajo de mucosa de la fosa piriforme.

En cuanto a la laringuectomía horizontal supraglótica por lesión de la cara lingual de la epiglotis que compromete la vallécula, el cierre es diferente. Para permitir una mayor movilidad lingual, el pericondrio tiroideo es suturado a la superficie cruenta de la base de lengua remanente, dos centímetros por debajo del límite de resección.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

El mayor problema subsecuente a esta cirugía conservadora es la deglución, que debe empezar una semana después de la intervención. Se utiliza comida blanda en forma de puré en pequeñas tomas por vez.

No usar líquidos, pues la sensibilidad y el mecanismo de la deglución han sido alterados. Requiere paciencia, entrenamiento y explicación del problema para superarlo. La aspiración traqueal del alimento se complica con neumonía, que crea problemas graves en la recuperación.

Si no se consigue una buena deglución a corto plazo, es mejor mantener al paciente con sonda nasogástrica por cuatro semanas y luego reiniciar ciclos de reentrenamiento de deglución, hasta conseguir los resultados que se persiguen.

Algunas veces son necesarios meses para obtener deglución fisiológicamente aceptable, aunque también puede tomar hasta uno o dos años (51).

CARCINOMA GLÓTICO

El tratamiento del carcinoma glótico ha variado mucho a través de los años. Hasta hace cuatro décadas consistía en laringofisura y cordectomía en casos de cáncer con cuerda móvil y laringuectomía total para los demás casos.

Para un exitoso resultado, es de vital importancia la evaluación preoperatoria. A veces el tumor que asienta en la cuerda vocal verdadera es grande e impide su motilidad. Esto es muy diferente cuando ello es debido a infiltración del músculo fuera de laringe.

Es importante remarcar el hecho de que casi siempre en la primera consulta se constata extensión fuera de la cuerda vocal, por encima, por debajo o invasión de las comisuras.

Asimismo, considerar la posibilidad de una segunda lesión sincrónica laríngea, que puede ocurrir hasta en un 6%, en otras zonas de cabeza y cuello, así como en pulmones y aparato génito urinario hasta en un 20% (51).

CARCINOMA NO INVASIVO (IN SITU)

El diagnóstico histopatológico de este tipo de lesión es a veces difícil. Lesiones queratósicas con discariosis o sin ella pueden hacer dudar al patólogo.

Cuando se establece con certeza el diagnóstico y sólo compromete la cuerda vocal verdadera, el tratamiento consiste en la decorticación de ella. El control, cada dos meses, con laringoscopías indirectas, es indispensable, así como eliminación de elementos nocivos como el alcohol y tabaco.

En recurrencia del proceso hay quienes persisten en una segunda decorticación; algunos se inclinan por la radioterapia y otros recomiendan la Cordectomía. Estos conceptos permanecen en evaluación constante hasta el presente.

CARCINOMA INVASIVO

Debemos separar el carcinoma invasivo con cuerda móvil de aquel otro que ha infiltrado al músculo intrínseco de la cuerda vocal y ha producido su fijación.

En el primer caso, la radioterapia es la indicación adecuada, obteniendo buenos resultados de curación. Controles sucesivos mensuales o bimestrales son indispensables en el seguimiento de estos pacientes.

El tratamiento determina ronquera por edema al principio y fibrosis después, que debe desaparecer dentro de los cuatro meses siguientes; si la ronquera persiste más de seis meses y el edema se mantiene, entonces la posibilidad de tumor residual es sospechosa y, en tal caso, se imponen exámenes laringoscópicos directos con biopsias múltiples a las zonas referidas. Confirmada la sospecha, la laringuectomía será el tratamiento a seguir.

En caso de inclinarse el tratamiento por cordectomía en pacientes con cáncer invasivo y cuerda móvil, con sospecha de tumor residual, debe seguir al acto quirúrgico un curso completo de radioterapia de 4 a 6 semanas después de la cirugía.

En el caso de que la lesión se haya extendido más allá de los límites de la cuerda vocal, se ha ideado una gran variedad de técnicas operatorias, como la hemi-laringuectomía, la laringuectomía parcial vertical y la laringuectomía frontolateral parcial.

Esta variedad de técnicas se aplican dependiendo de la localización inicial y su extensión a la supraglotis, subglotis, compromiso de ambas cuerdas o comisura anterior, sin compromiso de la comisura posterior.

Naturalmente, toda esa tecnología quirúrgica tiene como fundamento la preservación de la función laríngea en lo posible: respiración, fonación y deglución.

La presencia de ganglio positivo no contraindica las variedades quirúrgicas conservadoras mencionadas. La disección del cuello, preservando el nervio espinal, es lo que debe añadirse.

La radioterapia postoperatoria es materia de discrepancias, pues algunos consideran que el control seriado y a cortos plazos es lo indicado.

Los cuidados postoperatorios y posibles complicaciones fueron descritas en el capítulo previo.

LARINGUECTOMÍA TOTAL

Este tipo de operación aún ahora se practica, pero con menos frecuencia, ante la alternativa de la cirugía conservadora. Está indicada en lesiones avanzadas con invasión muscular intrínseca de la cuerda vocal, compromiso de cartílago tiroides, lesiones exofíticas que comprometen ambas comisuras y aritenoides o en pacientes con invasión subglótica o supraglótica por encima de los bordes de la epiglotis y repliegues ariteno- epiglóticos.

La disección radical del cuello usualmente acompaña a este tipo de procedimiento cuando hay compromiso ganglionar positivo; cuando ello no existe, se puede indicar cobaltoterapia como alternativa a una disección electiva.

En nuestra opinión, el hueso hioides acompaña a la laringuectomía total, dando mayor seguridad a la resección total radical.

La traqueostomía, usada como procedimiento de emergencia para la asfixia, aumenta la frecuencia de recurrencia de la enfermedad, considerándose como factor de riesgo. Es por ello que algunos autores prefieren practicar la laringuectomía total como medida de emergencia en lugar de traqueostomía. Nosotros creemos que esta medida no es adecuada mientras no tengamos el resultado anatomopatológico confirmatorio para una cirugía de esa magnitud.

Cuando la traqueostomía ha precedido a la laringuectomía, puede contrarrestarse la proclividad a la recurrencia en el estoma si se practica la laringuectomía acompañada de dos a tres anillos traqueales con invaginación de los colgajos cutáneos de la región supraesternal.

La glándula tiroides debe acompañar a la laringuectomía en la parte correspondiente al istmo y parte central de los lóbulos laterales.

MANEJO DEL CÁNCER RECURRENTE

Laringuectomía parcial, en general, es la solución adecuada para los fracasos en que la radioterapia bien indicada no dio los resultados esperados.

Existen parámetros que deben seguirse para una cirugía conservadora cuando hay recurrencia de la enfermedad:

a) Una cuerda debe estar libre, aun con compromiso de la comisura.

b) No debe haber compromiso cartilaginoso.

c) No debe existir fijación de cuerda vocal.

d) El compromiso subglótico, si lo hubiera, no debe exceder 0,6 cm.

En general, pacientes con recurrencia post-radioterapia deben tener laringuectomía total y la misma conducta debe seguirse al fracasar las laringuectomías parciales.

CARCINOMA HIPOFARÍNGEO (C.H.)

Anatómicamente, la hipofaringe se extiende desde el vértice de la epiglotis hasta el borde superior del cartílago cricoides, comprendiendo en este espacio la fosa piriforme, paredes laterales y área post-cricoidea.

Esta separación es aparente, pues la continuidad de un tumor que asienta en cualquier parte de ella se extiende no solamente dentro de estos límites, sino que invade rápidamente elementos vecinos como la laringe, la faringe y esófago cervical. La alta frecuencia de metástasis linfática forma parte de su tendencia altamente agresiva, que determina una sobrevida que alcanza el 40% (38-51).

Por lo expuesto, se considera como solución adecuada una mayor agresividad terapéutica, que comprende tratamiento multidisciplinario de cirugía, radioterapia y quimioterapia. Resolver si la terapéutica se inicia con radioterapia preoperatoria o si ésta se utiliza después de una cirugía radical, depende de cada paciente. La quimio-terapia estará también supeditada a la modalidad y pensamiento del médico tratante.

Todo lo anteriormente expuesto es el resultado de un diagnóstico tardío de la enfermedad por su carencia de síntomas tempranos. Es cuando ha invadido órganos vecinos o hay metástasis linfática presente debido a la rica red linfática que la envuelve, el diagnóstico se establece.

Otro factor negativo es la tendencia a extenderse por debajo de la mucosa, es decir, siguiendo el camino que le ofrece la submucosa, lo que es semejante al comportamiento del cáncer esofágico cérvico-torácico.

Carcinoma sincrónico o metacrónico del tracto aéreo-digestivo superior alcanza el 20% y las metástasis pulmonares no son infrecuentes.

TRATAMIENTO

Definitivamente, está supeditado a evaluación minuciosa, tanto clínica como exámenes auxiliares importantes; laringoscopía directa, tomografía axial cervical o resonancia magnética. La nasofibrolaringoscopía reemplazará con mayor efectividad a la laringoscopía directa en determinadas circunstancias.

La disección del cuello es parte de la técnica quirúrgica a usarse en estos casos por su capacidad metastasiante, aun con ganglio no palpable.

El carcinoma de la fosa piriforme constituye la gran mayoría de estas neoplasias, pero encontrar lesiones tempranas es lo infrecuente; si ello aconteciera en lesiones T1 o T2, se utiliza laringuectomía parcial y disección del cuello, que podrán complementarse con radiaciones en ambas zonas.

En estadíos avanzados T3 – T4, laringofaringuectomía es el tratamiento de elección. Usualmente, la pared posterior de la faringe puede preservarse, permitiendo formar un tubo alrededor de la sonda nasogástrica y alimentar al paciente durante una semana. Luego se retira la sonda y se inicia alimentación líquida, luego blanda y finalmente sólida. Ello, debido a la distensión progresiva, que tiende a ensanchar el esófago reconstruido.

Usualmente, estas operaciones se acompañan de disección radical del cuello. Nuestra vía de abordaje a la faringe es por el lado opuesto al de la lesión primaria, lo que nos permitirá observar los límites del tumor y márgenes de seguridad adecuados de resección.

Lesiones de la pared posterior de la faringe, casi siempre se encuentran en estadíos avanzados y es muy difícil precisar el sitio de inicio del proceso. A veces en estadíos tempranos, la faringostomía lateral nos da una visión clara de la lesión y permite su extirpación con márgenes adecuados, tanto laterales como en profundidad, llegando incluso a la fascia prevertebral.

El cierre se efectúa suturando los bordes a la fascia mencionada.

Lesiones extensas, que es lo frecuente encontrar, cuando comprometen la laringe y esófago cervical, requieren de operaciones como laringofaringo-esofaguectomía con reconstrucción del esófago, utilizando colgajos miocutáneos del pectoral mayor y otras veces asociado al colgajo deltopectoral para formar una nuevo órgano, así como traqueostomía permanente.

La misma situación se presenta cuando la lesión se inicia en la región post- cricoidea, siendo la conducta quirúrgica la anteriormente expuesta.

La radioterapia complementaria asegura un mejor pronóstico de sobrevida.

Como casi siempre estas lesiones descritas en hipofaringe son extensas y tienen ganglios positivos, nuestra conducta es resección en bloque, iniciándola con disección del cuello y avanzando hacia la lesión primaria. La reconstrucción también la hacemos al mismo tiempo utilizando colgajos con irrigación propia, usualmente pectorales de uno o ambos lados.

Eventualmente, usamos el colgajo deltopectoral para cubrir lecho quirúrgico y no dejar expuestas zonas sangrantes o sin cobertura de piel.

Cuando no hay ganglios positivos, puede utilizarse la disección electiva modificada correspondiente al drenaje linfático, es decir, respetamos el nervio espinal y el músculo externocleidomastoideo para evitar la caída del hombro y deformación del cuello.

Otros especialistas prefieren la radioterapia al cuello cuando no hay metástasis clínicamente palpables.

El problema que presenta la reconstrucción del esófago cervical usando colgajos con irrigación propia o el deltopectoral es la estenosis en la unión con el esófago. Es por ello que se ha intentado la reconstrucción utilizando segmentos del intestino delgado con microcirugía vascular. Otros prefieren la interposición del colon o estómago como medida reconstructiva.

Todas estas técnicas tienen éxitos iniciales, pero al poco tiempo aparecen las complicaciones. En el caso del intestino, es un procedimiento tedioso, largas horas operatorias y no siempre efectivo, con necrosis subsecuente.

La transposición del colon derecho o izquierdo, en su evolución, tiende a obstruirse paulatinamente por la fibrosis subsecuente; la tensión del órgano determina disminución de irrigación por tracción de sus arterias nutricias y la metaplasia fibrótica que le sigue.

En buena cuenta, al presente no tenemos solución adecuada al reemplazo del esófago cervical extirpado por tumores malignos o estenosis por ingestión de sustancia cáustica.

Neoplasias malignas de cabeza y cuello

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