Cordectomía Posterior

Publicado en Acta Otorrinolaringol Esp. 2012;63:26-30. – vol.63 núm 01

Resumen

Introducción y objetivos
La parálisis bilateral en aducción de las cuerdas vocales ocasiona una disnea de intensidad variable, que puede ser tratada con diferentes procedimientos quirúrgicos. Se realiza una revisión retrospectiva de nuestros casos tratados mediante cordectomía posterior con laser CO2, se analiza tanto el resultado respiratorio (mejoría de la disnea) como el resultado vocal.

Métodos
Se realiza un estudio retrospectivo de 13 casos (9 mujeres y 4 varones) con edades comprendidas entre 25 y 79 años. En nuestra serie la causa más frecuente de la parálisis laríngea bilateral es la tiroidectomía (4 casos).
Se valora la mejoría de su disnea según la opinión subjetiva de los pacientes y la disfonía generada, utilizando la versión española del Voice Handicap Index (VHI).

Resultados
Todos los pacientes mejoraron significativamente de su disnea. Dos pacientes tuvieron que ser ingresados por disnea la primera semana del postoperatorio y uno de ellos fue reintervenido. Tras la intervención la mayoría de los pacientes sufrieron una disfonía leve o moderada.

Conclusiones
La cordectomía posterior es un tratamiento fácil y seguro, que proporciona buenos resultados respiratorios con una disfonía leve o moderada en la mayoría de los casos.
Palabras clave Parálisis cuerda vocal bilateral. Cirugía laser. Insuficiencia respiratoria.

Texto completo

Introducción
La parálisis laríngea en adducción es un cuadro poco frecuente que puede causar disnea de intensidad variable, y que puede ser tratada con diferentes procedimientos quirúrgicos.
La cordectomía posterior es una intervención quirúgica, descrita por Dennis y Kashima en 19891, que está indicada en disnea por parálisis bilateral de cuerdas vocales en adducción.
La parálisis recurrencial bilateral, supone un 25% de los casos de parálisis recurrencial2, 3 y su causa más frecuente es la iatrogénica (sobre todo postiroidectomía). Es difícil de distinguir de la anquilosis cricoaritenoidea, aunque es importante hacerlo pues el manejo quirúrgico es diferente.
Clínicamente se caracteriza por disnea de intensidad variable, con poca o nula disfonía y sin disfagia.
Además de la traqueotomía, el tratamiento quirúrgico de este problema incluye varias opciones. Las técnicas resectivas (cordectomía y aritenoidectomía) son las más empleadas, pero pueden utilizarse otras como la aritenopexia o la reinervación nerviosa.
En todas las intervenciones quirúrgicas, salvo en la reinervación, se sacrifica voz por respiración.
La cordectomía posterior es una intervención sencilla de realizar, casi sin complicaciones. Se han descrito algunas modificaciones para mejorar el resultado. Pensamos que actualmente es la técnica de elección porque presenta el mejor equilibrio entre resultado respiratorio y fonatorio sin ocasionar aspiración.

Métodos
Realizamos un estudio retrospectivo de 13 casos intervenidos de cordectomía posterior por parálisis bilateral de cuerdas vocales en adducción entre junio de 1998 y enero de 2008. Nueve son mujeres y 4 varones. Las edades fluctúan entre los 25 y los 79 años. Por su etiología encontramos: 4 postiroidectomía, una postraumatismo craneoencefálico, una por bocio multinodular, dos tras recibir tratamiento combinado con radioterapia y quimioterapia por carcinoma escamoso laríngeo, dos por enfermedad neurológica (ambos con atrofia multisistémica) y tres de etiología desconocida

Clínicamente todos presentaban disnea de moderados esfuerzos, con estridor nocturno. Dos pacientes habían sido sometidos anteriormente a otros procedimientos quirúrgicos por este problema (una en dos ocasiones –de cordectomía y de aritenoidectomía con cordopexia– y otra de aritenopexia).
En todos los casos se empleó láser CO2, salvo en una ocasión, en la que por problemas técnicos se empleó el electrobisturí.
Ningún paciente estaba traquetomizado en el momento de la intervención.
Solo realizamos traquetomía previa en un caso. Este paciente iba a ser intervenido de tiroidectomía total (por bocio multinodular de gran tamaño y extensión endotorácica) y extirpación de adenoma hipofisario. La traqueotomía se retiró en un mes sin ningún problema.

Resultados
Todos los casos presentaban una mejoría importante de su disnea al año de la intervención. Dos pacientes padecieron empeoramiento de su disnea en las dos primeras semanas tras la intervención quirúrgica, precisando ingreso hospitalario. Uno recibió tratamiento medicamentoso con buena respuesta y al otro se le practicó una cordectomía.
Para valorar la disfonía generada hemos utilizado la versión española del Voice Handicap Index al año de la intervención. Excluímos los pacientes que ya presentaban una disfonía antes de ser intervenidos, es decir los oncológicos (2), los neurológicos (2), la paciente intervenida en dos ocasiones anteriormente y el que fue sometido a cordectomía. De los 7 casos restantes, dos presentaban una disfonía leve (VHI menor de 30), 4 una disfonía moderada (VHI entre 30 y 60) y uno una disfonía severa (entre 60 y 90). Todos los pacientes se mostraron satisfechos con el resultado vocal salvo el sometido a cordectomía (Tabla 1).
Los dos pacientes oncológicos y los dos neurológicos fallecieron debido a su enfermedad de base, sin precisar traqueotomía en ninguno de los casos.

Discusión
La parálisis bilateral de ambas cuerdas vocales supone el 25% de las parálisis recurrenciales. La causa más frecuente de parálisis recurrencial bilateral es la iatrogénica, sobre todo la tiroidectomía.
Puede presentarse como un cuadro de disnea brusco (generalmente en el postoperatorio inmediato y precisar una traqueotomía de urgencia) o lo que es más frecuente, como una disnea de pequeños y moderados esfuerzos. No suele ocasionar disfonía (o si la da es leve) ni problemas deglutorios.
Si la situación lo permite es aconsejable esperar al menos 6 meses antes de practicar una intervención quirúrgica, porque puede darse una recuperación espontánea de la parálisis.
La primera intervención quirúgica para este problema fue una cordoventriculectomía que pacticó Chevalier Jackson6 en 1922. Más adelante King, en 1941, propuso una aritenoidopexia con sutura al músculo omohiodeo y ese mismo año Kelly practicó una aritenoidectomía externa. Thornell realizó la primera aritenoidectomía endoscópica (1948), que Ossoff realizó con láser CO2 en 19837. Dennis y Kashima1 publicaron en 1989 la cordectomía posterior, que es un procedimiento aún más restringido sobre la glotis. Con el desarrollo de la microcirugía endolaríngea y la aparición del láser se han abandonado prácticamente los abordajes externos (salvo en los niños, en los que aunque se puede hacer un abordaje endoscópico, algunos autores tienen mejores resultados con los abordajes externos).
Dentro de las técnicas resectivas, que son las más utilizadas, está la cordectomía, (externa o endoscópica) que suele dejar una disfonía severa. La aritenoidectomía (externa o endoscópica) tiene como principales complicaciones la aspiración (aunque hay variantes técnicas descritas para evitarla) o la necrosis cricoidea (sobre todo en pacientes irradiados). Finalmente, la cordectomía posterior, consigue un paso aéreo suficiente con un moderado sacrificio vocal.
Dentro de los procedimientos quirúgicos no resectivos que se pueden emplear, tenemos la aritenopexia, que puede hacerse externa o endoscópica (Lichtenberger ha diseñado instrumental que facilita la realización). La principal ventaja de la aritenopexia es que es potencialmente reversible y la desventaja es que parece que los resultados empeoran con el tiempo.
La reinervación laríngea fue descrita por Tucker en 1976, con excelentes resultados (emplea un pedículo mioneural de asa del hipogloso a músculo cricoaritenoideo posterior). Es una intervención técnicamente difícil y con peores resultados en otras series.

Figura 1. Cordectomía posterior. Postoperatorio inmediato (al día siguiente de la intervención).

Otros procedimientos como el marcapasos laríngeo o la toxina botulínica18, pueden resultar importantes alternativas en el futuro.
La cordectomía posterior consiste en una incisión transversal de la cuerda vocal por delante de su inserción en la apófisis vocal, que debe seccionar completamente el cono elástico llegando hasta el pericondrio cricoideo5 (Figura 1, Figura 2). Algunos autores practican variantes de la cordectomía posterior, como procedimientos en ambas cuerdas vocales o ampliando la resección a la banda ventricular, a la cuerda vocal o a la apófisis vocal. Fue descrita originalmente con láser CO2, pero puede también realizarse con laser KTP23, o como en un caso de nuestra casuística con electrobisturí.

Figura 2. Cordectomía posterior. Resultado definitivo (a los tres meses de la intervención).

Algunos autores practican una traqueotomía previa7, 13, aunque nosotros no la consideramos en general necesaria y solo la hemos realizado en un caso.
Esta intervención es sencilla de realizar, pero tiene como principal inconveniente la presentación de disnea en el postoperatorio inmediato (15% de nuestra casuística). Esta disnea está provocada por granulomas, edema o costras adheridas al lecho quirúrgico durante la cicatrización, es transitoria y puede ser tratada médicamente (con antiinflamatorios, antibióticos, mucolíticos, humidificadores, etc.).
Es importante diferenciar si la inmovilidad bilateral de las cuerdas vocales está producida por parálisis recurrencial o por anquilosis cricoaritenoidea, aunque son pocas las serie que las diferencian. La anquilosis cricoaritenoidea es debida fundamentalmente a la intubación endotraqueal, seguida de las enfermedades autoinmunes (Wegener, artritis reumatoide). La anquilosis cricoaritenoidea puede solucionarse con otros procedimientos quirúrgicos como la sección de bridas o adherencias que fijan los aritenoides, la inyección intraarticular de corticoides u otros. La electromiografía laríngea puede ser de gran ayuda para diferenciar ambos cuadros, así como para establecer un pronóstico en la parálisis recurrencial.
Respecto de los resultados respiratorios, en casi todos los estudios se encuentran resultados satisfactorios, entre el 9524 al 100% de los casos (como en nuestra serie), aunque con porcentajes de reintervenciones que van del 50,al 33% de la primera comunicación de Dennis y Kashima1 o al 7% de nuestra serie. Los parámetros con los que se valoran estos resultados difieren de un estudio a otro. En algunos, como en el nuestro, según la mejoría subjetiva de la disnea o el grado de satisfacción del paciente24, mientras en otros emplean el porcentaje de decanulación, o alguna prueba funcional respiratoria (curvas flujo volumen1, pletismografía corporal).
Para valorar los resultados vocales empleamos la versión española del Voice Handicap Index, que es un cuestionario dividido en tres partes (funcional, física y emocional), con 10 preguntas en cada una y que se contestan con un valor del 0 al 4, es decir con una puntuación máxima de 120. Se considera que un VHI menor de 30 es una disfonía leve, moderada entre 30 y 60, severa de 60 a 90 y grave de 90 a 120. Otros estudios emplean una valoración subjetiva del paciente, o recurren a otros parámetros (escala de Yanagihara basada en la espectrografía, escala de Göttingen19 o de Dejonckhere). Obtenemos buenos resultados vocales en la mayoría de los casos (en nuestra serie un 85% de disfonía leve o moderada) y todos los pacientes manifestaron estar satisfechos con su voz.
Ni en nuestra serie ni en ninguna de las revisadas se encuentran trastornos deglutorios tras la intervención.
Algunos trabajos comparan los resultado entre la cordectomía posterior y la aritenoidectomía26, 30 sin encontrar diferencias significativas ni en el resultado vocal ni respiratorio, aunque encuentran que la aritenoidectomía produce a menudo aspiración subclínica y la cordectomía posterior no26. Tampoco se han encontrado diferencias en el resultado entre utilizar el láser CO2 o el KTP21.

Conclusiones
La disnea producida por parálisis bilateral de las cuerdas vocales en adducción es poco frecuente, aunque representa un delicado problema. La cordectomía posterior es una intervención rápida, sencilla y con pocas complicaciones. Esta intervención consigue un aumento suficiente del espacio glótico en la mayoría de los casos (resultados similares a otras técnicas) con una leve o moderada disfonía y sin aspiración. Creemos que actualmente se trata de la técnica de elección en esta patología.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Recibido 2 Marzo 2011
Aceptado 30 Junio 2011
Autor para correspondencia. mamiklan@hotmail.com

    Bibliografía
    1. Dennis DP, Kashima H. Carbon dioxide laser posterior cordectomy for treatment of bilateral vocal cord paralysis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1989; 98:930-4.
    Pubmed
    2. León X, Venegas MP, Orus C, Quer M, Maranillo E, Sañudo JR. Inmovilidad glótica: estudio retrospectivo de 229 casos. Acta Otorrinolaringol Esp. 2001; 52:486-92.
    Pubmed
    3. Benninger MS, Michael S, Gillen JB, John B, Altman JS. Changing etiology of vocald fold immobility. Laryngoscope. 1998; 108:1346-50.
    Pubmed
    4. Tucker HM. Rehabilitation of the inmobile vocal fold. En: Fried M.P., editors. The Larynx. A multidisciplinary approach. 2nd ed. St. Louis: Mosby; 1996. 209-18.
    5. Eckel HE. Lasers for benign diseases of the larynx, hypopharynx and trachea. En: Huttebrink K.B., editors. Lasers in otorhinolaryngology. Stuttgart-New York: Thieme; 2005. 102-4.
    6. Gardner GM. Estenosis glótica posterior e inmovilidad bilateral de las cuerdas vocales. Mexico D.F: McGraw-Hill Interamericana; 2000. p. 793–813
    7. Ossoff RH, Karlan MS, Sisson GA. Endoscopic laser arytenoidectomy. Lasers Surg Med. 1983; 2:293-9.
    Pubmed
    8. Friedman EM, de Jong AL, Sulek M. Pediatric bilateral vocal Fol. Inmobility: The role of carbon dioxide laser posterior transverse partial cordectomy. Annals of Otology, Rhinology and Laryngology. 2001; 110:723-8.
    9. Kutschera J, Friedrich G, Urlersberger B, Eber E, Mueller W. Endoscopic laser posterior cordectomy in a newborn with bilateral vocal fold paralysis and cerebro-oculo-fascio skeletal (Pena-Shokeir II) syndrome. Eur J Pediatr. 2004; 163:120-1.
    Pubmed
    10. Martínez Vidal J, Martínez Moran A, Vázquez Barro JC, Deus Abelenda C. Tratamiento de la parálisis en línea media. En: Ortega del Alamo P., Martínez Vidal J., Suarez Nieto C., editors. Estenosis laringotraqueales. Ponencia oficial de la SEORL y PCF. Badalona: EUROMEDICE. Ediciones Médicas, S.L; 2005. 169-74.
    11. Bower CM, Sukgi SC, Cotton RT. Arytenoidectomy in children. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1994; 103:271-8.
    Pubmed
    12. Steiner W, Ambrosch P. Laser microsurgery for benign diseases of the larynx. En: Steiner W., Ambrosch P., editors. Endoscopic laser surgery of the upper aerodigestive tract. Stuttgart-New York: Thieme; 2000. 27-9.
    13. Izquierdo J, Campos A, Armengot M, Basterra J. La aritenoidectomía subtotal y cordectomía posterior con láser CO2 en el tratamiento de la inmovilidad laríngea bilateral en adducción. Anales ORL Iber-Amer. 2001; 28:341-9.
    14. Perouse R, Coulombeau B, Arias C, Casanova C. Aryténödopexie selon la technique de Lichtenberger: intérêt dans les inmobilités laringées bilaterales. Rev Laryngol Otol Rhinol. 2006; 127:353-6.
    15. Tucker HM. Human laryngeal reinnervation. Laryngoscope. 1976; 86:769-79.
    Pubmed
    16. Tucker HM. Long term results of nerme-muscle pediclereinnervation for laryngeal paralysis. Ann Otol Rhinol Laryngo. 1989; 98:674-6.
    17. Zealear DL, Rainey CL, Herzon GD. cols. Electrical pacing of the paralyzed human larynx. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1996; 105:689-93.
    Pubmed
    18. Cohen SR, Thompson JW. Use of botulinum toxin to lateralize true vocal cords: A biomedical method to relieve bilateral abductor vocal cord parálisis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1987; 96:534-41.
    Pubmed
    19. Olthoff A, Zeiss D, Laskawi R, Kruse E, Steiner W. Laser microsurgical bilateral posterior cordectomy for the treatment of bilateral vocal fold paralysis. Annals of Otology, Rhinology and Laryngology. 2005; 114:599-604.
    20. Khalifa MC. Simultaneous bilateral posterior cordectomy in bilateral vocal fold paralysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005; 132:249-50.
    Pubmed
    21. Bingenzahn W, Hoefler H. Minimally invasive laser surgery for the treatment of bilateral fold paralysis. Laryngoscope. 1996; 106:791-3.
    Pubmed
    22. Reker U, Rudert H. Modified posterior Dennis and Kashima cordectomy in treatment of bilateral recurrent nerve paralysis. Laryngorhinootologie. 1998; 77:213-8.
    Pubmed
    23. Manolopoulos L, Stavroulaki P, Yiotakis J, Segas J, Adamopoulos G. CO2 and KTP-532 laser cordectomy for bilateral vocal fold parálisis. The journal of Laryngology and Otology. 1999; 113:637-41.
    Pubmed
    24. Ferri E, García Purriños FJ. Tratamiento quirúrgico endoscópico con láser diodo de la parálisis laríngea en adducción. Acta Otorrinolaringol Esp. 2006; 57:270-4.
    Pubmed
    25. Segas J, Stavroulakis P, Manolopoulos L, Yiotakis J, Adamapoulos G. Management of bilateral vocal fold paralysis: Experience at the University of Athens. Otolaryngol Head Neck Surg. 2001; 124:68-71.
    Pubmed
    26. Lawson G, Remacle M, Hamoir M, Jamart J. Posterior cordectomy and subtotal arytenoidectomy for the treatment of bilateral vocal fold inmobility : funcional results. Journal of voice. 1996; 10:314-9.
    Pubmed
    27. Landa M, Rodríguez L, Rivas A, Abrego M, Zulueta A, Arteche D, et-al. Obstrucción respiratoria aguda por artritis reumatoide laríngea. Acta Otorrinolaringol Esp. 1994; 45:379-81.
    Pubmed
    28. Jacobson BH, Johnson A, Grywalsky C, Silbergleit A, Jacobson G, Benningger MS, et-al. The voice handicap index (VHI): development and validation. Am J Speech Lang Pathol. 1997; 6:66-70.
    29. Nuñez_Batalla F. Validación de la versión traducida al español del Índice de Incapacidad Vocal (Voice Handicap Index). Acta Otorrinolaringol Esp. 2007; 58:385.
    Pubmed
    30. Eckel HE, Vossing M. Endolaryngeal surgical procedures in glottis expansion in bilateral recurrent nerve paralysis. Laryngorhinootologie. 1996; 75:215-22.
    Pubmed

    Landa, Mikela; Luqui, Iñigoa; Gómez, Javiera; Martínez, Zuriñea
    aUnidad de Foniatría, Servicio de ORL, Hospital Donostia, San Sebastián, Guipúzcoa, España

FUENTE: ELSEVIER

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