Vía aérea: Estenosis subglótica

Tomado de:
Libro de Cirugía Pediátrica.
Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica.
Facultad de Ciencias para la Salud.
Departamento Clínico quirúrgico.
Universidad de Caldas.

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Nicolás G. Mora Bendeck, M.D.
Cirujano Pediátrico
Hospital de la Misericordia
Bogota, D.C.

Mizrahinn Méndez Manchola, M.D.
Cirujano Pediátrico
Hospital de la Misericordia
Bogota, D.C.

Objetivos

• Reconocer las principales causas congénitas y adquiridas de la estenosis subglótica.

• Conocer los signos y los síntomas de la obstrucción de la vía aérea superior en los niños.

• Comprender la fisiopatología de la obstrucción de la vía aérea superior.

• Identificar las indicaciones de traqueostomía en niños

• Conocer las principales técnicas invasivas y no invasivas para el manejo de la estenosis subglótica en niños.

Introduccion.
La cirugía traqueal ha evolucionado en un intento por mejorar la permeabilidad de la vía aérea enferma y pretende optimizar el paso de aire al pulmón de la manera más fisiológica posible para lograr el intercambio gaseoso. Son múltiples las causas de obstrucción de la vía aérea y pueden ser súbitas o de instauración lenta. Un porcentaje importante de pacientes con intubación traqueal prolongada (prematuros, neurológicos, respiratorios, politraumatizados) desarrollará una estenosis subglótica, la cual puede prevenirse con los cuidados adecuados.

La estenosis subglótica se presenta cuando la luz de la vía aérea a nivel del cricoides es menor de 3.5 milímetros. Puede ser congénita pero la causa más frecuente es la intubación prolongada. Otras causas son el trauma, las traqueostomías altas, las quemaduras químicas o térmicas y la distrofia de los cartílagos.

Causas congénitas.
Hay diversos síndromes en los que se presentan anomalías que ocasionan obstrucción de la vía aérea. Dentro de las obstrucciones altas de la nariz y del espacio postnasal, además de la atresia de coanas, están las anomalías del esqueleto centrofacial, como el síndrome de Treacher Collins, el síndrome de Apert y el de Crouzon. La secuencia de Pierre–Robin también puede ocasionar dificultad respiratoria. Las obstrucción orofaríngea puede estar dada por macroglosia como ocurre en el cretinismo y en el síndrome de Beckwith–Wiedemann. Los linfangiomas y hemangiomas gigantes también obstruyen la vía aérea superior. El tiroides ectópico puede estar localizado a un nivel tal que obstruya la vía aérea. Se pueden encontrar tiroides ectópicos localizados en zonas que ocasionan obstrucción de la vía aérea; los pacientes con trisomía 21 tienen mayor incidencia, pero la mayoría mejora al crecer.

La estenosis cricoidea congénita se presenta por un defecto en el desarrollo del sexto arco branquial, probablemente en la séptima semana del desarrollo embrionario, y es una entidad rara. En la estenosis adquirida temprana, que es más frecuente que la congénita, se interroga un origen autoinmune. Su manejo inicial requiere traqueostomía. En el caso de las malacias el crecimiento de la vía aérea permitirá la decanulación alrededor de los cuatro años de edad.

Fisiopatología.
La estenosis subglótica ocasiona un sonido particular, el estridor, que debe conocerse para poder identificarla. El estridor es el sonido producido en una vía aérea parcialmente obstruida Según el nivel en la vía aérea donde se encuentra la obstrucción el sonido cambiará.

El principio de Venturi se refiere al movimiento linear de un gas el cual es afectado por la presión lateral de las paredes del recipiente por donde fluye. El patrón de flujo intermitente causa vibraciones de la pared, ocasionando un sonido. La mayoría de sonidos se ocasionan en el tiempo inspiratorio. Un ejemplo del principio de Venturi se presenta en la supraglotis, la lengua y en la faringe; éstas estructuras se conforman de tejidos con poco soporte que frecuentemente ocluyen la vía aérea durante la inspiración.

La obstrucción glótica y subglótica producen estridor inspiratorio que se vuelve espiratorio al aumentar la obstrucción; la glotis y la subglotis cuentan con ligamentos vocales de soporte fuertes que son menos afectados por el principio de Venturi. El flujo de aire está limitado a la luz absoluta porque la vía aérea es fija. Si se produce estridor es porque existe un gran compromiso dado el estrechamiento considerable de la vía aérea a ese nivel.

El diagnóstico y las decisiones deben ser rápidas si el estridor es severo y de inicio súbito.

Estudio.
La evaluación del paciente debe incluir una historia clínica completa donde se deben tener en cuenta el tiempo de inicio de los síntomas y su duración; la presencia de dificultad respiratoria y de disfonía; las características del llanto; la relación con la alimentación y con la deglución; la relación con los cambios de posición y con trastornos del sueño. Son importantes los antecedentes de trauma, las anomalías congénitas asociadas, la prematurez y la intubación endotraqueal previa. Otras causas de obstrucción de la vía aérea son la hemorragia intracraneana, las enfermedades neuromusculares y las alteraciones intratorácicas.

El examen del paciente debe determinar la frecuencia respiratoria y el nivel de conciencia. Los pacientes presentan taquipnea inicial, luego la respiración se torna profunda y finalmente aparece el compromiso mental. Si no hay dificultad respiratoria severa se puede considerar la posibilidad de realizar una fibronasolaringoscopia o una broncoscopia rígida.

Los estudios iniciales son la radiografía anteroposterior y lateral del cuello con técnica de alto kilovoltaje que permite detallar los detalles anatómicos de la vía aérea superior. Cuando se sospechan anillos traqueales completos se debe recurrir a la tomografía, la resonancia y finalmente a la broncoscopia.

La radiografía del tórax puede mostar atrapamiento aéreo, atelectasia o los cuerpos extraños radioopacos. La fluoroscopia de la vía aérea permite la visualización de la dinámica respiratoria.

Finamente, la tomografía o la resonancia nuclear magnética ayudan a determinar la presencia de abscesos o masas retrofaríngeas y anomalías vasculares que comprimen la vía aérea.

El diagnóstico final se hace con la endoscopia que permite la visualización de las estructuras y la evaluación directa de la dinámica respiratoria alta. La nasofaringoscopia flexible permite una buena evaluación de los movimientos de las cuerdas vocales. La endoscopia rígida permite una laringoscopia detallada y evalúa la supraglotis, la glotis, y la subglotis; es útil para tomar medidas de la vía aérea y para ver el contorno de la mucosa y la movilidad de las cuerdas vocales. La movilidad de las cuerdas se evalúa con el paciente en un plano anestésico superficial, pero existe riesgo de laringoespasmo.

El estudio de la estenosis subglótica requiere un análisis detallado, un examen físico adecuado y estudios que sean lo menos invasivos.
Recientemente, se ha implementado la tomografía con reconstrucción tridimensional que permite sin realizar maniobras invasivas observar el lugar exacto de la obstrucción y de esta manera brinda al cirujano un mapa preciso de la zona a intervenir.

Clasificación.
Se habla de estenosis subglótica cuando el diámetro de la vía aérea es menor de 4 milímetros en el recién nacido a término o de 3 milímetros en el prematuro. Las estenosis más severas son aquellas que ocurren 2 a 3 centímetros por debajo de las cuerdas vocales. La estenosis puede ser membranosa o cartilaginosa.

Las obstrucción en el neonato es de alto riesgo porque las secreciones y el edema agravan el cuadro al disminuir la luz disponible en la vía aérea.

Las formas adquiridas de estenosis subglótica son más severas que las de origen congénito. La forma adquirida secundaria a intubación endotraqueal tiene mayor riesgo de ocurrir durante la primera semana y disminuye levemente después de este tiempo. Algunos factores que pueden ser favorables hacia el manejo conservador de las estensis subglótica secundaria a intubación endotraqueal son el peso mayor a 1500 gramos, no haber tenido ventilación asistida 10 días antes del examen inicial, motilidad normal de las cuerdas vocales, requerimiento de oxígeno con una fracción inspirada menor a 35%, ausencia de falla cardiaca y de infección respiratoria.

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